Cytomel en Thyrax (T3 en T4)
Dit artikel is geschreven door mijn internist, dr. J.R. Beukhof, internist-nefroloog-intensivist en de ziekenhuisapotheker dr. F.G.A. Jansman van de Isalaklinieken te Zwolle. Ik kreeg het artikel in 2005 toegezonden om feed-back te geven voordat het gedrukt zou worden voor het huisartsen vademecum. Enkele van mijn opmerkingen zijn hierin verwerkt. Het artikel pleit niet echt voor het standaard gaan slikken van Cytomel (T3) naast de Thyrax (T4), maar het artikel zelf is -ondanks de artsentaal waarin het geschreven is- wel duidelijk. Uit de samenvatting is duidelijk op te maken dat mijn arts in bepaalde gevallen wel Cytomel wil voorschrijven.
Het artikel prijst dus niet het voorschrijven van Cytomel (T3) aan, maar kan (huis-)artsen wel over de streep trekken wanneer zij twijfelen om het te proberen bij hun patiënten. Een goede ontwikkeling in schildklierland, waar artsen en patiënten steeds meer van elkaar leren. Het plaatsen van dit artikel (met toestemming) is daar een voorbeeld van.
Combinatie-behandeling T3 + T4
T4 (tetrajoodthyroxine) is een pro-hormoon, dat bestaat uit twee gekoppelde benzeen-ringen. T4 wordt door een goed functionerende schildklier gemaakt en opgeslagen, mits er voldoende aanbod van jodium is. Het hypofyse-hormoon TSH reguleert de biosynthese van T4, en geeft ook het signaal om T4 uit te scheiden in de bloedbaan.
In de meeste perifere weefsels (vooral in de lever) wordt T4 onder afsplitsing van één jodium atoom geconverteerd naar het actieve hormoon T3 (trijoodthyronine). Deze omzetting verloopt via het enzym iodothyronine 5’-deiodinase, waarvan de activiteit sterke inter- en intra-individuele variatie vertoont, onder meer onder invloed van co-medicatie, dieet, en acute of chronische ziekten.
T3 reguleert via receptoren in de celkernen meerdere belangrijke gen-transscripties. De hersenen, de hypofyse en een foetus kunnen onvoldoende T3 uit de bloedbaan halen, en moeten dus zelf ook T3 aanmaken uit T4. (ref 1)
In 1892 schreef William Osler nog in zijn beroemde boek, dat er geen bevredigende behandeling mogelijk was voor hypothyreoidie (ref 2). Ene Murray had een jaar eerder de eerste patiënt met succes behandeld met een glycerine extract van schapen-schildklieren, maar deze ontdekking werd pas in 1920 wereldkundig gemaakt (ref 3). Van 1920 tot 1975 werden patiënten met “myxoedeem” ofwel hypothyreoidie behandeld met diverse soorten schildklier-extracten, die werden gestandaardiseerd naar jodium gehalte.
In 1975 werden de schildklier-extracten vervangen door synthetisch T4 ofwel levothyroxine, waarvan zuiverheid en gehalte uiteraard veel nauwkeuriger gestandaardiseerd konden worden. J.R. B. herinnert zich nog zeer goed het sardonische ongeloof, waarmee zijn toenmalige opleiders de klachten in ontvangst namen van de patiënten, die beweerden dat zij zich onder het “zuivere” thyroxine veel slechter waren gaan voelen (ook bij T4 spiegels rond de 95e percentiel van normaal en TSH waarden nabij de 5e percentiel); ongeloof, omdat Thyroxine theoretisch immers veel beter was; sardonisch, omdat het vooral de patiënten met depressie en andere psychiatrische problemen waren, die zeiden last te hebben van deze veranderingen.
In 1999 publiceerden Bunevicius & al hun gerandomiseerde cross-over trial met N= 33 patiënten (ref 4): met de combinatie T4 + synthetisch T3 (ofwel liothyronine), verbeterden hun stemming, de scores voor Quality of Life, en neuropsychologische functie-tests. Dit betrof een populatie van patiënten, van wie er 4 een depressie hadden en 17 een schildklier-carcinoom.
UpToDate® (geraadpleegd op 05-10-05) geeft aan dat combinatie-therapie niet als standaard-behandeling kan worden aanbevolen, dit omdat 4 andere trials bovengenoemde resultaten niet konden reproduceren.
Op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging (www.internisten.nl), geraadpleegd dd 05-10-2005 werden geen richtlijnen aangetroffen.
(noot Jenny D.: hier is inmiddels aangewerkt door de werkgroep CRoSS; in mei 2007 zijn de nieuwe richtlijnen voor internisten tot stand gekomen)
Een search met www.Scholar.Google.com dd 05-10-2005 met zoektermen "cytomel" AND treatment AND hypothyroidism" gaf 63 hits, waaronder een review door Escobar et al (ref 5,6). Volgens Escobar is het uitsluitend mogelijk om na thyroidectomie in ratten euthyreoidie in alle organen (en in het bijzonder in de hersenen) te bereiken met de combinatie T3+T4 in de verhouding, zoals die in de schildklier van de rat wordt gesynthetiseerd. In dit review worden ook 9 humane trials besproken, waaronder bovengenoemde trial van Bunevicius.
Hoewel slechts in 1 van deze trials significant betere resultaten van psychometrische tests werden gevonden bij de combinatie T4 + T3, was er een hoog (tot 52%!) percentage van de proefpersonen, dat deze combinatie prefereerde. Aangetekend moet worden, dat in deze onderzoeken slechts weinig patiënten waren behandeld, en dat lang niet altijd euthyreoidie was bereikt.
Als waarschuwing vermeldt Escobar nog, dat men moet waken voor oversubstitutie, omdat dan osteoporose en hartritmestoornissen kunnen optreden.
Bovendien leidt behandeling met instant-release preparaten van T3 noodzakelijkerwijs tot ongewenst hoge piekconcentraties, waardoor retard preparaten de voorkeur verdienen.
Een search met www.Scholar.Google.com dd 05-10-2005 en zoekstrategie "cytomel AND depression" leverde 51 hits. Hieruit blijkt, dat T3 onder meer als adjuvans wordt gebruikt bij refractaire depressie, en dat T3 het effect van tricyclische antidepressiva versterkt (o.a. ref 7). Appelhof vond in een recente Nederlandse studie geen adjuvante werking van T3 op SSRI’s (ref 8).
Naar de ervaringen van J.R. B. met ± 35 patiënten, die voornamelijk via de “HypoMaarNietHappy” website op zijn polikliniek beland waren), voelde ± 90 % zich belangrijk beter de combinatie T3 + T4. Het betrof hier een merkwaardige selectie, met uiteraard veel patiënten met chronische vermoeidheid en met meer of minder uitgesproken depressie. Hier speelt zonder twijfel een sterk placebo-effect, al was het alleen de triomf, dat men na het overwinnen van nogal wat barrières eindelijk het fel begeerde T3 te pakken had gekregen. Bovendien moet vermeld dat hier ook een aantal patiënten bij zat, dat mogelijk profiteerde van een synergisme met antidepressiva. Belangrijke bijwerkingen heb zijn niet gezien met doses ≤ 2 dd 12.5 µg Cytomel.
Conclusie:
SAMENVATTING
Hoewel het overgrote merendeel van de patienten goed met alleen Thyroxine [T4] kan worden behandeld, resteren er toch 3 soorten patienten, die vermoeid of gedeprimeerd blijven:
Patienten, die door een ontregeling van hun afweer-apparaat nog meer hormonen missen. Daarom moeten we in deze gevallen ook Vitamine B12, Cortisol etc bepalen
Patienten, die om de één of andere reden niet goed in staat zijn, om het nog niet actieve T4 om te zetten naar T3 [dit is het echte, actieve hormoon, dat het stofwisselings-niveau bepaalt]
Patienten met een al dan niet herkende depressie. Er zijn twee theoriën om dit te verklaren:
· T3 versterkt het effect van sommige antidepressiva
· Alleen met de combo T4 + T3 kan men in dierexperimenten met hypothyreote ratten exact
de normale hormoon-spiegels binnen hun hersenen nabootsen.
dr. J.R. Beukhof, internist-nefroloog-intensivist
dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker
Met een bescheiden aanvulling van mij, Jenny Duijf,
allemaal werkzaam in de Isalaklinieken, Zwolle
Referenties:
http://www.psychiatrictimes.com/p020750.html